Studentenfiets reserveren

Om tijd te winnen aan de balie, is het mogelijk om op onderstaand formulier uw gegevens in te vullen. Nadat wij deze ontvangen hebben, zullen wij u via mail contacteren en laten weten wanneer u uw fiets mag komen ophalen.


Persoonsgegevens
Naam + Voornaam: *
Straat + Nummer: *
Postcode + Gemeente: *
Land (invullen indien u niet in België woont):
GSM: *
Vaste telefoon:
Email: *
Rijksregisternummer: *
Taal: *

Kotadres
Straat + Nummer:
Postcode + Gemeente:

School
Ik ben student aan: KATHO - HANTAL
KATHO - IPSOC
KATHO - HIVV
KATHO - VHTI
HOWEST - Campus RDR
HOWEST - Campus KDG
KULAK
*


Periode
Ik wil een fiets huren vanaf: (dd/mm/jjjj)
Aantal maanden:
Diefstalverzekering: met
zonder
*
Ik heb een voorkeur voor een: Herenfiets
Damesfiets
*